第一千二百二十五条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

（—) 规范意旨

【1】基于医学科学与保护患者隐私之考量,医疗服务通常具有不公开之特点。即便是患者本人,其在接受手术等治疗措施时,有时也因被采取麻醉措施而无从见证与记录。[1] 

【2】是故,由医务人员填写的病历资料便成了事后再现诊疗过程的关键证据,对判断医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务(《民法典》第1221条)、是否履行了说明及取得同意义务(《民法典》第1219条)以及诊疗行为与患者损害间是否存在因果关系等均至关重要。为保证病历资料能够真实、准确、完整地再现诊疗过程,本条第1款规定了医疗机构及其医务人员按照规定填写并妥善保管病历资料之义务。本条第2款规定了医疗机构应在患者请求下及时提供病历资料之义务,实则从反面赋予了患者查阅、复制病历资料之权利。之所以规定该款,则是因为多数病历资料由医疗机构负责保管。为平衡医疗诉讼中医患双方在举证能力上的悬殊,[2]故赋予患者在合理的限度内查阅、复制病历资料之权利。

(二) 规范史略

【3】本条由《侵权责任法》第61条修改而来,其修改之处有二:第一,本条第1款将“医疗费用”从所列举的病历资料中删除。原因在于,相较2002年之版本,最新修订的《医疗机构病历管理规定》(2013年)不再将医疗费用认定为病历资料。为避免表述上之分歧和实践中可能出现的误读,本条第1款删除了“医疗费用”之表述。[3] 这一定程度上亦体现了病历资料所承载内容的专业性。不过,记载医疗费用的单据仍属于认定医疗关系存在以及人身损害赔偿数额的重要证据,[4] 其作为证据之作用并不因这一变化而降低。第二,本条第2款在“提供”前增加了“及时”之要求。这主要是因为实践中有些医疗机构以种种借口拖延向患者提供病历资料,不仅激化了医患双方矛盾,亦导致患者无法提供证据。[5] 为防止医疗机构无故拖延,阻挠患者查阅、复制病历资料,本条第2款增加了“及时”提供病历资料的时效性要求。

【4】在《侵权责任法》第二、三、四次审议稿中,“病历资料”还曾被表述为“医学文书及有关资料”。有意见认为,“医学文书”一词含义过宽,建议采用原卫生部有关规定的表述,修改为“病历资料”。全国人大常委会法律委员会最终采纳了该建议。[6] 由此,“病历资料”一词不仅是描述诊疗过程中相关文书的规范用语,亦成为具有法律效力的专有名词。

(三)规范性质

【5】本条第1款中,对病历资料进行列举之部分明确了《民法典》第1222条第2、3项及第1226条所称病历资料之范围,其构成后二者之辅助规范。而本条第1款、第2款还为《民法典》第1222条第2、3项推定诊疗过错提供了实体法上之正当性依据,[7]同时亦从反面补充了关于病历资料的证明妨碍行为,[8]其分别构成《民法典》第1222条第3项、第2项之辅助规范。此外,本条第2款还兼具主要规范之性质,患者可依本款请求医疗机构提供有关病历资料,供其查阅、复制。

(四) 体系关联

【6】本条虽位于《民法典》侵权责任编医疗损害责任一章,但违反本条义务,并不构成独立的医疗损害责任。不过,违反本条义务有可能涉及其他医疗损害责任:其一,若医疗机构及其医务人员因未按照规定填写、妥善保管病历资料而构成伪造、篡改、遗失或违法销毁病历资料,或者因未及时提供病历资料而构成隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料,则可适用《民法典》第1222条第2、3项推定医疗机构存在诊疗过错。此时,结合《民法典》第1221条、第1224条等相关条文,若亦符合其他构成要件,则医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。其二,若医疗机构及其医务人员未妥善保管病历资料而导致病历资料被公开,则其亦违反了《民法典》第1226条关于患者隐私、个人信息之保密义务。患者因此遭受损害的,医疗机构或其医务人员亦应承担相应的损害赔偿责任。

【7】本条还与《民法典》第1037条第1款及《个人信息保护法》第45条、第46条存在联系。根据前述规定,自然人有权向个人信息处理者查阅、复制其个人信息,若发现个人信息不准确或不完整的,其还有权请求个人信息处理者进行更正、补充。病历资料记载了患者的病情、其他与患者相关的身体数据及诊疗情况等患者的大量个人信息,医疗机构填写、保管病历资料之行为实际上亦属于个人信息处理行为(收集、储存),[9]医疗机构亦属于个人信息处理者。是故,除本条第2款外,患者还可依《民法典》第1037条第1款或《个人信息保护法》第45条请求查阅、复制有关病历资料。而若医疗机构违反本条第1款之义务,导致患者的病历资料存在错误或者填写不完整的,患者则可依《民法典》第1037条第1款或《个人信息保护法》第46条,请求医疗机构对病历资料的有关内容进行更正、补充。

【8】除作为医疗诉讼中的关键证据外,病历资料还具有一定的其他功能。违反本条义务虽不构成独立的医疗损害责任,但仍有可能造成患者的其他损害:第一,在患者一方请求医保付费、工伤认定及非医疗人身损害赔偿等情形下,病历资料是证明其遭受损害的重要证据。[10] 若病历资料遗失、相关内容记载错误或未及时提供给患者,将可能导致患者无法正常请求人身损害赔偿、医保付费、保险理赔、认定工伤及办理病退,从而造成患者的财产损失。[11] 第二,前文既述,病历资料记载了患者的病情、其他与患者相关的身体数据以及诊疗情况等大量个人信息(边码【7】)。若病历资料遗失,将可能侵害患者对自身健康状况的知情权。如此,一方面将可能导致患者无法确定自己是否患病,从而为此多支出一定费用。另一方面也可能使患者焦虑、烦躁甚至罹患抑郁症,侵害其精神健康权,使其遭受人身损害与精神损害。[12] 第三,病历资料记录了患者的既往病史与诊疗情况,其还是患者此后诊疗的基础性、参考性资料。[13] 若病历资料遗失、对患者的病情记载不实或未及时提供,将可能导致患者延误治疗或无法接受恰当的诊疗,最终造成患者的人身损害。前述情形若符合侵权损害赔偿责任的构成要件,则患者可根据《民法典》第1165条第1款,请求医疗机构承担相应的损害赔偿责任。

【9】此外,本条义务与诉讼法上的有关制度也存有联系。从证据的视角观察,病历资料属于书证。在医疗诉讼中,患者除能以本条第2款为依据请求医疗机构及时提供病历资料外,还可根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第112条规定的书证提出命令,请求法院责令医疗机构提交病历资料。若医疗机构拒不提交病历资料或未按照规定填写、妥善保管而致使病历资料不能作为证据使用的,则构成诉讼法上之证明妨碍。

【10】患者到医疗机构就诊,其与医疗机构间还存在着明示或默示的诊疗合同关系。本条义务不仅是法定义务,从合同法视角观察,其亦系医疗机构所负有之合同义务,医务人员则为医疗机构的履行辅助人。根据合同法基本原理,因本条的作用在于保护患者的固有利益,故其应属附随义务。[14] 在医疗机构及其医务人员违反本条义务时,可能构成侵权责任与违约责任之竞合:若医疗机构违反本条义务,导致患者遭受前述损害的(边码【8】),患者除可选择依《民法典》第1165条第1款请求医疗机构承担侵权损害赔偿责任外,还可选择依《民法典》第577条请求医疗机构承担违约损害赔偿责任。而在医疗机构违反本条第2款之义务时,患者除能以本条第2款为请求权基础请求医疗机构提供病历资料外,还可选择依《民法典》第577条请求医疗机构承担继续履行的违约责任。

（—) 义务主体

【11】从本条第1款的表述来看,医疗机构及其医务人员均负有按照规定填写及妥善保管病历资料之义务。但在对外关系上,医务人员履行该义务系职务行为,其并不向患者独立负担该义务,违反该义务亦不直接向患者承担责任。上文也提及,从合同法视角来看,在该义务的履行上,医务人员系医疗机构的履行辅助人(边码【10】)。是故,无论是从侵权法抑或合同法视角,医务人员均非“按照规定填写及妥善保管病历资料”之义务主体。本条第1款之所以将医务人员亦列为义务主体,实际上是受到了相关医事法规影响。[15] 但相关医事法规并非私法规范,其规定之义务亦系基于医疗管理需要而对医务人员施加之公法义务。本条第1款明确将医务人员规定为义务主体,似乎有意在该义务的私法属性外,亦增添公法色彩。而医务人员则仅负有公法意义上的按照规定填写及妥善保管病历资料之义务。[16]

【12】此外,在远程会诊中,作为邀请方之医疗机构和受邀医疗机构要按照病历资料填写及保管的有关规定共同完成病历资料,原件由邀请方和受邀方分别归档保存(《远程医疗服务管理规范(试行)》第3条第5项),二者分别对相关病历资料负有按照规定填写及妥善保管义务。

(二) 病历资料

【13】医疗机构及其医务人员按照规定填写、妥善保管的病历资料,以及医疗机构应在患者要求下提供的病历资料,此三者在范围上存有一定差异。医疗机构及其医务人员应按照规定填写全部病历资料,但其并不需要保管全部病历资料。而患者能否对医疗机构保管的全部病历资料进行查阅、复制,则亦存疑问。下文首先将对应按照规定填写的病历资料展开论述,在论及妥善保管义务及患者的查阅、复制权时,再对相关病历资料的范围进行限缩。

1.病历资料的概念界定

【14】从本条对病历资料的列举来看,病历资料是一个集合概念,是一系列医学文书资料的总和。[17] 关于病历资料外延的界定存有一定争议。有观点认为,病历资料包括病历及其他医学文书(例如医疗证明、医疗费用清单、医疗产品说明书等 [18])。[19] 另有观点则认为,病历资料仅指病历。[20] 本条对病历资料进行了非穷尽式列举,以“等”字赋予了病历资料丰富的外延,故仅依据本条显然无法完成对病历资料外延之界定。

【15】从立法史来看,“病历资料”之表述源于《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(2002年)。[21] 而从这两个规范性文件的条文表述来看,“病历资料”与“病历”的含义具有一致性。例如《医疗事故处理条例》第8条第2款表述为“因抢救急危患者,未能及时书写病历”,第28条第2款第3项则表述为“抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件”,而第56条第4项之表述又变成了“未在规定时间内补记抢救工作病历内容”。三者描述的均是因抢救患者而未能及时书写医疗记录之情形,但是所用表述既有“病历”,又有“病历资料”。又如《医疗机构病历管理规定》(2002年)第1条的表述为“为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整”。第2条在作出立法定义时虽以“病历”为阐释对象,但之后条文的表述中却也是“病历”与“病历资料”并存。由此可见,《医疗事故处理条例》与《医疗机构病历管理规定》(2002年)并未对“病历”与“病历资料”予以区分。此外,相较《侵权责任法》第61条,本条将“医疗费用”从病历资料中删除。这一修改似乎也在一定程度上印证了本条所称“病历资料”并不包含其他医学文书。综上,本条所称“病历资料”实际上即“病历”。

【16】因此,从外延上讲,病历资料(病历)即指患者在医院中接受问诊(中医为望、闻、问、切)、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和(《医疗机构病历管理规定》第2条、《病历书写基本规范》第1条、第2条以及《中医病历书写基本规范》第1条、第2条)。而从内涵上讲,病历资料则是指对患者的疾病发生、发展情况及医务人员对患者的疾病诊断、治疗及护理医疗活动情况的客观记录。[22]

2.病历资料的具体范围

【17】本条第1款对病历资料进行了开放式列举,除本条列举的病历资料外,《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》等医事法规中所列举的其他病历资料类型,亦属于本条所称“病历资料”。因患者接受的诊疗不同,相应产生的病历资料类型亦存有差异。但整体上讲,病历资料可分为门诊病历资料与住院病历资料。结合本条对病历资料之列举与前述医事法规之规定,门(急)诊病历资料主要包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、[23]化验单(检验报告)、医学影像检查资料、急诊留观记录、门(急)诊抢救记录等(《病历书写基本规范》第11—15条及《中医病历书写基本规范》第12—16条)。而住院病历资料则主要包括住院病案首页、住院志(入院记录)、[24]病程记录(例如手术及麻醉记录、护理记录等 [25])、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等(《病历书写基本规范》第16—30条、《中医病历书写基本规范》第17—31条)。

【18】存有疑问的是,处方是否亦属于病历资料? 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书(《处方管理办法》第2条第1款)。广义上的处方还包括医疗机构病区用药医嘱单。因本条第1款对病历资料的列举中包含医嘱单,故用药医嘱单属于病历资料并无疑问。但狭义上的处方是否亦属于病历资料? 《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》并未明确将处方纳入规制范围,原卫生部则针对处方专门制定了《处方管理办法》来规范处方的填写、保管等工作。由此可见,处方似与病历资料属于并列概念,其并不属于病历资料。[26] 但从内容上讲,处方记载了医师对患者疾病的诊断和处理意见以及药师的调配记录,反映了医务人员的诊疗行为,其符合病历资料之内涵,故其亦应属于病历资料。[27] 而从体系上讲,《处方管理办法》与《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》以及《医疗机构病历管理规定》应为特别法与一般法之关系。

【19】此外,病历资料也不限于前述法律法规明确列举之类型。在认定前述范围外的其他医疗记录是否属于病历资料时,亦应从病历资料的内涵出发,考察其是否为针对患者病情或诊疗行为的记载。[28] 例如在“邓广先、任玉梅等与菏泽市中医医院医疗损害责任纠纷案”中,二审法院认为,即便接诊记录单不属于病历范畴,但因其记载了患者的病情及用药情况,属于与医疗纠纷有密切关系的资料,故医疗机构亦应当将其提供给患者。[29] 从前述判决理由来看,该法院便是从接诊记录单与患者病情、诊疗行为存在紧密联系而实际上将其认定为病历资料。又如,还有法院认为,能够反映手术操作过程的影像资料亦属于病历资料的范畴。[30] 而医院监控视频虽在一定程度上也能反映诊疗行为,但其更多是出于医院管理的需要,且其中大多数内容也并非对诊疗行为的反映,故其并不属于病历资料。[31] 此外,医疗费刷卡记录中持卡人的姓名和卡号信息,由于并不涉及患者的病情或诊疗行为,故亦不属于病历资料。[32]

(三) “按照规定填写”的含义

【20】根据《医疗机构病历管理规定》第8条,医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及《电子病历 [33]应用管理规范(试行)》[34] 填写病历资料。而关于处方之填写,除要遵照前述规范外,还应符合《处方管理办法》的有关要求。根据前述规定,病历资料的填写应客观、真实、准确、及时、完整、规范(《病历书写基本规范》第3条、《中医病历书写基本规范》第3条及《电子病历应用管理规范(试行)》第12条第1款)。[35]

【21】所谓“客观、真实”,是指医务人员应当据实填写,客观记载患者的病情及医务人员的诊疗行为。违反“客观、真实”要求的情形主要有两种:一是伪造,即故意制作虚假的病历资料。[36] 伪造病历资料,不仅指对其实质内容进行伪造,[37]亦包含对患者或医务人员的签名、指印等身份标识信息 [38]及病历资料形成日期 [39]的伪造。二是指病历资料由未实施诊疗行为的医务人员填写。医务人员必须亲自进行诊疗,并按照规定及时填写病历等医学文书(《医师法》第24条)。若由未实施诊疗行为的医务人员填写,则无法确保病历资料的客观性与真实性。但需予以区分的是,若医务人员亲自对患者进行了诊疗,只是委托他人(如医学院在读学生、实习期医务人员、试用期医务人员)根据其意思代为填写病历资料,则病历资料的客观性与真实性能够得到保障。[40] 不过,实施了诊疗行为的医务人员还应对受托人填写的病历资料进行审阅、修改,否则将构成下文所称“狭义的不规范填写病历资料”(边码【25】)。并且,医务人员仍需对受托人所填写之病历资料负责。

【22】“准确”则是指填写病历资料时应避免出现错误。违反该要求之情形主要包括医务人员对患者的基本信息、自然状况、病情及医疗机构的诊疗行为等内容的记载存在错误。例如填错日期或患者床号、姓名、性别、年龄等身份信息。[41] 又如,检查结果显示患者存在骨折但门诊病历本上却记载为关节炎、[42]患者双目失明但病程记录中却记载患者对光反应灵敏。[43] 病历资料记载错误与前述伪造病历资料的区别在于,错误系过失所致,并且最终可以结合其他证据以确定真实情况,而伪造系故意为之且最终导致真实情况无法探知。

【23】“及时”是指医务人员应在规定的时间内填写病历资料。《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》的第二章“门(急)诊病历书写内容及要求”、第三章“住院病历书写内容及要求”对多种病历资料的完成时间均有规定。[44] 而对于未明确规定完成时间的病历资料,为保证病历资料内容的客观、真实、准确及完整,其应在诊疗行为完成后即刻完成。若因紧急抢救未能及时填写病历资料的,医务人员则应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(《医疗事故处理条例》第8条第2款、《医疗纠纷预防和处理条例》第15条第2款)。在规定时间外补写病历资料,包括事后补签医师签名,[45]则均违反了“及时”填写之要求。此外,“及时”还意味着医疗机构及其医务人员在完成诊疗前亦不能填写病历资料。例如,在医务人员尚未对病人进行诊查时,医疗机构不得出具疾病诊断书(《医疗机构管理条例》第31条)。

【24】“完整”不仅是指某一种病历资料的内容填写完整,亦指制作的病历资料的种类完整。《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》的第二章“门(急)诊病历书写内容及要求”、第三章“住院病历书写内容及要求”对各种病历资料应记载的内容均有详细规定。[46] 而《处方管理办法》附件1第1条亦对处方应包含的内容进行了规定。若对规定应填写的内容未进行填写、有所遗漏或记载过于简单,则违反了“完整”填写之要求。例如,记录患者拔牙的口腔门诊病历资料未记载使用麻醉药品的名称、用药量等基本信息、[47] 护理记录缺乏检查人员的签名和备注 [48]及病历资料描述的手术方式过于简单而无法判断手术的具体情况等。[49]而病历资料种类完整,则是指医务人员填写了患者在接受诊疗过程中产生的、反映患者病情及诊疗行为的全部病历资料。若医务人员未制作某些病历资料,则亦违反了“完整”填写之要求。例如,患者门诊就医时医务人员仅开具门诊处方单而未填写门诊病历、[50] 抢救患者未填写抢救记录等。[51]

【25】从广义上讲,“规范”包含了前述“客观、真实、准确、及时、完整”之全部意涵。本段所称“规范”,仅指狭义上之“规范”,亦即医务人员在填写病历资料时应遵循的形式要求。《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》以及《处方管理办法》对制作有关病历资料的形式要求有着较为详细之规定。[52] 违反前述规定,均属于“狭义的不规范填写病历资料”。实践中,此类行为主要有:第一,存在文字性问题,包括存在错别字及文字潦草、字迹不清而使患者无法辨认 [53]等。第二,未按规范格式填写。第三,填写病历资料的纸张、用笔不符合规定。例如,医务人员用严重褪色的笔填写病历资料。[54] 第四,填写主体不具备填写资格。例如,病历资料由医学院在读学生或者实习期医务人员、试用期医务人员填写,且注册医务人员并未对其审阅、修改并签名。[55]

【26】此外,应区分“未按照规定填写病历资料”与“诊疗行为不规范”。若病历资料记载的医务人员对患者病情、治疗的分析与判断存在错误,或者所采取的诊疗措施本身存在问题,则并不属于未按照规定填写病历资料,而是有可能构成诊疗过错。[56]

（—) 需妥善保管的病历资料的范围

【27】医疗机构主要负责保管住院病历资料。此外,非法律法规明确列举之病历资料(边码【19】),其原则上亦由医疗机构负责保管。而门(急)诊病历资料原则上均由患者负责保管。不过,若医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历资料的,经患者或者其法定代理人同意,门(急)诊病历资料亦可由医疗机构负责保管。对于由患者负责保管的病历资料,医疗机构还负有及时交付患者之义务(《医疗机构病历管理规定》第10—11条)。

【28】此外,在患者基于到其他医疗机构会诊、进行特殊检查或转院等原因而取走本应由医疗机构保管的病历资料、医患双方约定由患者保管本应由医疗机构保管的病历资料及患者盗窃、抢夺病历资料等情形下,[57]医疗机构不再对相关病历资料负有妥善保管义务。

(二) 妥善保管义务的内容

【29】病历资料妥善保管义务之内容,主要规定于《医疗机构病历管理规定》,《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》对此亦有所涉及。此外,《处方管理办法》还进一步明确了关于处方的妥善保管义务。根据前述规定,病历资料妥善保管义务的内容主要如下:

【30】第一,医疗机构及其医务人员应当及时录入(或归入)、归档与患者有关的病历资料。在个别诊疗活动结束后,医务人员应当及时将相关资料归入(或录入)患者的病历资料。在全部的诊疗活动结束后,医疗机构及其医务人员还要及时将患者的病历资料进行归档。[58]并且,在对病历资料进行归入、归档时,还应按照规定的顺序进行排列。[59] 医疗机构及其医务人员不得打乱排放顺序,更不能夹杂其他患者的病历资料。[60]

【31】第二,医疗机构及其医务人员应保证病历资料在保管期限内非因自身过错而毁损、灭失或遗失。一般而言,因医疗机构及其医务人员对有关病历资料负有妥善保管义务,故只要病历资料发生毁损、灭失或遗失,即可推定医疗机构或其医务人员对此存在过错。但这亦存在例外情形:其一,若病历资料因地震等不可抗力事件而毁损、灭失或遗失,则医疗机构及其医务人员对此不存在过错。其二,因设置病历资料妥善保管义务的目的主要是为保护患者一方的合法权益,若医疗机构因患者一方抢夺、窃取而遗失病历资料,则亦不能认定医疗机构及其医务人员对此存在过错(边码【28】)。例如在“方敏、张艳梅与南京市儿童医院、新沂市邵店镇卫生院医疗损害责任纠纷案”中,虽然二审法院最终将病历资料之遗失归责于医疗机构,但这一结论是建立在无法证明患者近亲属窃取了患者病历资料上的。换言之,若能对此予以证明,则不应认定医疗机构对病历资料的遗失存在过错。[61]

【32】第三,为保护患者的隐私、个人信息,医疗机构及其医务人员不得随意向他人提供或公开患者的病历资料。根据《医疗机构病历管理规定》第15—18条、第20条,医疗机构仅可向下列五类相关人员提供病历资料:第一,患者一方(边码【42】);第二,为患者提供诊疗服务的医务人员;第三,经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员;第四,因科研、教学需要查阅、借阅病历的其他医疗机构及其医务人员,在向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后,方可查阅、借阅患者的病历资料;第五,公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,在提交有关证明文件后,可以根据需要查阅、借阅患者的病历资料。

【33】第四,医疗机构不得擅自启封已封存的病历资料 [62]。除正常诊疗活动中作为病历档案文件存档保存的病历资料外,[63]医疗机构还需妥善保管医疗纠纷发生后由医患双方封存的病历资料复制件(《医疗机构病历管理规定》第25条)。对于已封存的病历资料复制件,除应避免其毁损、灭失或遗失外(边码【31】),医疗机构还不得擅自对其进行拆封,更不能加插 [64]或从中取出病历资料,其启封应当在签封各方在场的情况下实施(《医疗机构病历管理规定》第27条)。

【34】第五,医疗机构及其医务人员不得违法修改已形成的病历资料。病历资料由不同医务人员在不同时间节点根据观察、患者口述等记录制作而成,其出现纰漏差错在所难免,[65] 故病历资料并非不能修改。但为保证病历资料的真实性,其修改需受到严格限制。违反下列要求的,则均属于违规修改病历资料之行为:首先,修改人需要具有修改权限。医务人员对自己书写的病历资料可以进行修改,上级医务人员可以对下级医务人员书写的病历资料进行修改,合法执业的医务人员可以对实习医务人员、试用期医务人员书写的病历资料进行修改(《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》第7—8条)。其次,修改方式需严格遵照规范要求。书写纸质病历资料过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》第7条第1款)。而对电子病历资料进行修改时,应当保留历次修改痕迹,标记准确的修改时间和修改人信息(《电子病历应用管理规范(试行)》第14条)。最后,修改的时间限于医疗过程中或医疗纠纷发生之前,对于病历资料的实质性内容仅得在医疗行为结束后的短时间内进行修改。[66] 并且,已完成录入打印并签名的计算机打印病历资料不得再进行修改(《病历书写基本规范》第33条、《中医病历书写基本规范》第34条)。电子病历资料归档后原则上也不得修改。特殊情况下确需修改的,应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹(《电子病历应用管理规范(试行)》第17条)。

(三) 保管病历资料的期限

【35】为适当减轻医疗机构之负担,法律为医疗机构妥善保管病历资料之义务设置了一定期限,超过该期限,医疗机构便不再负担该义务。无论是纸质病历资料还是电子病历资料,由医疗机构负责保管的门(急)诊病历资料的保存期限为自患者最后一次就诊之日起15年,住院病历资料的保存期限为自患者最后一次出院之日起30年(《医疗机构病历管理规定》第29条、《电子病历应用管理规范(试行)》第19条)。实践中,有医疗机构认为病理切片的保存期限应适用《病理科建设与管理指南(试行)》第18条的规定,即保存期限为15年。但法院认为,病理切片属于住院病历资料的范畴,其保管期限亦应为30年。[67] 而在互联网诊疗过程中所形成的互联网诊疗病历记录,应按照门诊电子病历资料的有关规定进行管理,保存期限为15年。但诊疗中的图文对话、音视频资料等过程记录保存期限为3年(《互联网诊疗监管细则(试行)》第19条)。而就处方而言,普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年(《处方管理办法》第50条第1款)。

【36】医疗机构在病历资料的保管期限内发生变动的,其保管义务并不因此而免除。若医疗机构变更其名称,其所保管的病历资料应当由变更后的医疗机构继续保管。医疗机构撤销后,其所保管的病历资料可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定继续妥善保管(《医疗机构病历管理规定》第30条)

【37】需注意,虽然病历资料的保存期限从患者最后一次就诊或最后一次出院之日起算,但并不代表医疗机构在此之前对病历资料就不负保管义务。对于由医疗机构负责保管的门(急)诊病历资料以及住院病历资料,自其形成时起医疗机构就对其负有保管义务。例如,患者住院期间,住院病历资料由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历资料带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管(《医疗机构病历管理规定》第13条第1款)。而对于应交由患者保管的门(急)诊病历资料,在其形成以后、交付患者以前,医疗机构及其医务人员也应对其承担妥善保管义务。

（—) “患者”的意涵

【38】本条第2款明确规定,患者要求查阅、复制病历资料的,医疗机构应当及时提供。因此,患者本人显然是有权查阅、复制病历资料之主体。在患者不便行权时,委托他人代为查阅、复制病历资料亦是其可选择的权利行使方式。

【39】除患者及其委托代理人外,《医疗机构病历管理规定》第17条第2项还规定死亡患者的法定继承人及其代理人亦有权查阅、复制有关病历资料。死亡患者的法定继承人显然超过了本条所称“患者”之文义。但前文既述,之所以赋予患者查阅、复制权,是为了平衡医疗诉讼中医患双方在举证能力上的悬殊(边码【1】)。而患者死亡后,其生前已取得的损害赔偿请求权通常由其法定继承人取得。同时,患者的近亲属本身也因其死亡而受有一定的财产损失(《民法典》第1181条第1款第1句)。实践中,上述两类人(主体往往存在重合)有时也会与医疗机构就其是否享有前述损害赔偿请求权产生纠纷。这些纠纷仍围绕着“医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务、是否履行了说明及取得同意义务以及诊疗行为与患者损害间是否存在因果关系”等问题进行。是故,死亡患者的法定继承人与近亲属亦应有权查阅、复制患者的病历资料,以实现其与医疗机构在举证能力上的平衡。但需注意,并非法律规定的全部法定继承人或近亲属均能取得相应的损害赔偿请求权。相应地,只有取得损害赔偿请求权者,才有权查阅、复制患者的病历资料。而若同一损害赔偿请求权由多人共同行使,则其均有权查阅、复制患者的病历资料。

【40】而在患者不具备完全民事行为能力时,因年幼或罹患精神疾病,其有时无法直接行使查阅、复制权。此时,若患者在具备完全民事行为能力时已委托他人在其不具备行为能力时处理相关事务,则相关事务应由该受托人代为处理。若无受托人,则相关事务则通常由其监护人代为处理(《民法典》第34条第1款)。同理(边码【39】),若前述受托人与监护人在代患者行使对医疗机构的损害赔偿请求权,其亦可代患者查阅、复制病历资料。

【41】此外,《民法典》第1219条第1款第2句第2分句还规定,不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其明确同意。在前述两种情形下,患者近亲属需代患者做出医疗决定。为此,其应充分掌握能够支撑其做出决定的相关信息。因此,患者近亲属亦应有权查阅患者的病历资料。

【42】综上,应对本条所称“患者”作目的性扩张,其不仅指患者本人,亦包含死亡患者的法定继承人与近亲属、不具备完全民事行为能力患者的受托人和监护人以及不能或者不宜向患者说明病情时患者的近亲属。而除前述情形外,若无患者之授权,即使是患者的近亲属也无权查阅、复制患者的病历资料,此系保护患者隐私权之要求。[68]

(二) 患者有权查阅、复制的病历资料的范围

【43】根据记载内容对事实反映的主客观性不同,病历资料可分为主观性病历资料与客观性病历资料。所谓主观性病历资料,是指记录医务人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论以及诊断意见等主观情况的病历资料。而客观性病历资料则是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况,并由患者或其近亲属签字的医学文书资料。[69] 主观性病历资料主要有首次病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、会诊记录(含会诊意见)及术前讨论记录等,其他病历资料则均为客观性病历资料。

【44】患者有权查阅、复制客观性病历资料并无疑问,但就患者是否有权查阅、复制主观性病历资料,则均存有较大争议。有观点认为,主观性病历资料并不属于患者可查阅、复制的范畴,[70] 理由在于主观性病历资料类似于法院的合议庭笔录、审委会笔录,具有私密性,如将其纳入医方提供查阅复制的义务范围,可能干扰医务人员对疑难病例的诊断、探索性医疗,甚至诱发保守治疗、过度检查而阻碍医学的进步。[71] 但也有意见认为,主观性病历资料虽然多是医师对患者病情进行分析、诊断的思维过程的记录,但本质上还是反映了医师遵循医学规律进行分析、推理的客观过程,具有一定的客观性。并且,当前医患矛盾的一个突出原因就在于医疗机构诊疗活动的不透明,造成患者对医疗机构和医务人员的不信任。故对于该类资料,亦应当根据患者的请求及时向其提供。[72]

【45】结合上述观点及相关法律法规,本文认为,就主观性病历资料,患者应享有受限制的查阅、复制权,[73]具体理由如下:第一,本条第2款规定患者可就“前款规定的病历资料”进行查阅、复制,并未对第2款所称病历资料的范围再施加限制。故依体系解释,本条第2款所称病历资料也应包含主观性病历资料。[74] 第二,从《医疗事故处理条例》(2002年)第10条第1款和《医疗机构病历管理规定》(2013年)第19条的表述来看,患者似乎确实仅有权查阅、复制客观性病历资料。[75] 但《医疗纠纷预防和处理条例》(2018年)第16条第1款的表述发生了一定变化。根据其规定,除被列举的客观性病历资料外,患者还有权查阅、复制其他属于病历的全部资料。而“其他属于病历的全部资料”显然也包含主观性病历资料。由此亦可看出立法者对该问题态度之转变。[76] 第三,虽然患者享有查阅、复制主观性病历资料的权利,但如果对此不施加任何限制,将可能导致患者更多地主张查阅、复制主观性病历资料,从而影响医务人员发表意见的积极性,对治疗造成不当干预。[77] 有鉴于此,应对患者查阅、复制主观性病历资料的权利进行目的性限缩,将其权利行使时间限定于诊疗损害责任诉讼开始后。[78]一方面,该限制不妨碍本条第2款立法目的之实现。在诊疗损害责任诉讼开始后,再允许患者查阅、复制主观性病历资料,并不妨碍“平衡患者与医疗机构在举证能力上的悬殊”这一立法目的(边码【1】)之实现。并且,主观性病历资料主要是医务人员针对患者的病情、治疗提出的主观意见,患者的病情、其他身体健康信息及其所接受的诊疗行为在客观性病历资料中亦有记载。从病历资料的其他作用来看,否定患者在医疗诉讼开始前对主观性病历资料的查阅、复制权利,亦不会对患者了解自身身体健康状况及请求保险理赔、非医疗侵权中的人身损害赔偿等产生影响(边码【8】)。另一方面,该限制也增加了患者查阅、复制主观性病历资料的难度,能够防止患者滥用权利,避免对医务人员的正常治疗造成不当干扰。

【46】此外,虽然病历资料也包括病理切片,[79]但从现有技术手段讲,病理切片并无复制之可能,故患者对其也就无法享有复制之权利。[80] 但患者可以对其进行查看,也可以在办理有关手续后将其借出。

(三) 患者查阅、复制权之行使

【47】在患者一方请求查阅、复制病历资料时,医疗机构应向患者及时提供其请求查阅、复制的病历资料。[81] 由此产生的费用,应由患者一方负担(《医疗机构病历管理规定》第23条)。在患者提出查阅、复制请求时,若其未明确查阅、复制的是何种病历资料,医疗机构则应向其提供其有权查阅、复制的全部病历资料。[82] 若患者申请复制病历资料时,某些病历资料尚未完成,医疗机构可以对已完成病历资料先行复制,在医务人员按照规定完成病历资料后,再对新完成部分进行复制(《医疗机构病历管理规定》第21条)。此外,本条第2款仅要求医疗机构为患者复制有关病历资料。医疗机构不向患者提供病历资料原件的(除病理切片外),不构成对患者的查阅、复制权侵害。[83]

【48】“及时”提供病历资料是本条在《侵权责任法》第61条的基础上新增加之要求。考虑到实践中可能存在各种不同情形,《民法典》难以作统一规定,故本条仅进行了原则性规定。关于“及时”的具体标准,则交由相关行政法规规章、诊疗规范等进一步明确。[84] 由于尚未有行政法规规章、诊疗规范对此予以规定,目前关于“及时”的判断只能依靠个案的具体分析。而在确定医疗机构提供病历资料的期限时,不仅要考虑对患者权利的保护,也要考虑医疗机构的诊疗规范和管理制度。应基于诚实信用原则,考虑病历资料的数量、形成时间、病情等情况,以及相关诊疗规范、不同医疗机构的习惯做法等确定合理期限。[85] 结合前述因素,若医疗机构在可以提供病历资料的情形下拖延提供,则构成对“及时提供”要求之违反。[86]

【49】在医疗机构违反该义务时,患者可以本条第2款为请求权基础,请求医疗机构向其及时提供病历资料。[87] 在具体的诉讼请求上,患者可请求法院指定查阅、复制的时间、地点、方式、材料目录等。[88] 此外,患者还可向当地卫生行政部门投诉,责令医疗机构改正。若卫生行政部门不作为的,患者还可以“行政不作为”为由提起行政诉讼。[89]

(四) 医疗机构的抗辩事由

【50】在患者向医疗机构请求查阅、复制病历资料时,医疗机构可以相关病历资料因不可抗力而灭失、由患者保管以及被患者借走、抢夺或盗窃(边码【31】)来证明其不再保管相应病历资料,从而抗辩患者的查阅、复制病历资料之请求。

【51】此外,出于保护其他利益之考量,患者的查阅、复制权往往亦受到一定限制,[90] 这些限制亦可作为医疗机构的抗辩事由:第一,在《民法典》第1219条第1款规定的“不宜向患者进行说明”的情形下,避免患者通过查阅病历资料而了解其病情亦是前述规定的应有之义。[91] 不过,此时患者近亲属仍有权查阅其病历资料(边码【41】)。第二,与第三人的重要权利存在冲突亦是限制患者查阅、复制权之理由。患者查阅、复制权与第三人利益产生冲突,主要是指患者的病历资料不仅包含其本人信息,同时也包含他人信息,[92]且披露该信息将可能侵犯他人的合法权益。当患者的查阅、复制权与第三人权利产生冲突时,需对这两种利益进行衡量。若第三人利益应受保护的程度高于患者的信息利益,医疗机构则可以拒绝患者查阅、复制与第三人相关的病历资料。[93] 不过,当能通过脱敏处理而隐去第三人之信息时,医疗机构仍应向患者提供脱敏处理后的相关病历资料。

【52】需注意,若医疗机构以涉及第三人利益为由而拒绝向患者提供有关病历资料,患者就此提起诉讼的,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第47条第2款,医疗机构应向法院提交相关病历资料。但法院不能公开质证,其应当依职权审查核实后予以直接认定。

（五) 证明责任

【53】当患者请求医疗机构提供相关病历资料时,患者需对相关病历资料由医疗机构保管承担客观证明责任,医疗机构则需对相关抗辩事由承担客观证明责任。但在主观证明责任上,若为原则上应由患者保管的门诊病历资料,则医疗机构首先应证明其已将相关病历资料交付患者,再由患者进行反证。若为原则上应由医疗机构负责保管的住院病历资料,则应推定医疗机构保管有相关病历资料,医疗机构则需举证证明存在相关抗辩事由。而若非法律明确规定应有医疗机构填写、保管的病历资料,患者则首先需对存在该病历资料承担主观证明责任,再由医疗机构进行反证或证明已将其交付患者。[94]

来源：《南大法学》2025年第3期